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Formulario

Formulario de preconsultacion gratis con fotos

(Gratis, confidencial y sin compromiso de su parte)

Le agradecemos de haber visitado el site Web de CT. Para permitir de contestar a su solicitud de manera clara y precisa y en breve plazo, le aconsejamos de rellenar minuciosamente todos los campos del presente formulario y de transmitirnos una foto de frente y otra de perfil de la parte del cuerpo que quiere tratar. Estas fotos están indispensable para permitir al cirujano de hacer un primer diagnostico medical lo tan preciso posible.
Para guardar el anonimato y cuando trata del rostro usted puede mascar los ojos. Estas fotos deberán parvenirnos por email de preferencia o por correo.
Para un sencillo presupuesto estimativo, puede consultar directamente el formulario de presupuesto financiero. Haremos el placer de contestarle el más rápidamente posible.

Importante: Solo las demandas motivadas motivadas y acompañadas de fotos estarán estudiados por nuestro cirujano.
Toda las informaciones que usted nos da estarán estrictamente confidenciales.

Apellido * :  
Nombre * :  
Fecha de nacimiento * :  
Dirección :  
Ciudad :  
Código postal :  
País :  
Aeropuerto mas cercano :  
Profesión :  
Teléfono * :  
Fax :  
E-mail * :  
Intervención
Primera selección :  
Segundo selección :  
Tercera selección :  
Otras (precisar por favor) :  
Como intenta usted mandarnos las fotos :  
Viaje y estancia
Hotel :  
Formula de estancia :  
Tipo de habitación :  
NR Adultos (> 12) :  
NR Niños (2-12):  
NR Niños (< 2):  
Cuando usted piensa ir a Túnez ?  
Excursiones/Diversiones :  
Información personal
Su tamaño :  
Su peso actual :  
Cual es el peso máximo que ha pesado ? :  
Que tamaño de ropa lleva :  
Arriba :  
Abajo :  
Consume tabaco ? :   Si  No
Si, la cantidad de cigarrillo por día ? :  
Desde que edad ? :  
Ha dejado de fumar ? :   Si No
Hace cuanto tiempo ? :  
Consume alcohol ? :   Si No
Con que frecuencia ? :  
Antecedentes medicales
Toma medicamentos? Cuales ? :  
¿para qelle razón/motivo/enfermedad ? :  
Sigue un tratamiento actual ? :   Si No
Si, desde cuando ? :  
¿para qelle razón/motivo/enfermedad ? :  
Tiene alergias ? :   Si No
Si cuales ? :  
Alergia de medicamentos ? :   Si No
Si, cual ? :  
Otras ? :  
Tiene diabetes ? :   Si No
Tiene colesterol ? :   Si No
Tiene hipertensión ? :   Si No
Tiene anemia ? :   Si No
Usted ha tenido un coagulo en la vena de la pierna ? :   Si No
Ha sufrido una depresión ? :   Si No
Si, lo sufre actualmente ? :   Si No
Esta atenido por enfermedades virales ? :   Si No
Si, cuales ? :  
Antecedentes quirúrgico
Ya ha tenido intervenciones ? :   Si No
Si cuales ? :  
Ya ha hecho operaciones de cirugía estética ? :   Si No
Si cuales ? :  
Historia gineceo-obstétrico (para las mujeres )
Números de embarazos :  
Números de niños :  
Números de cesárea :  
Quiere un otro embarazo ?   Si No
Si, en cuantos anos ?  
En el caso de una intervención de los mamas
Que tamaño de sujetador lleva usted ? :  
Usted ha hecho una mamografía ? :   Si No
Si, hace cuanto tiempo ? :  
Cual fue el resultado ? :  
Usted ha sufrido un cáncer del seno ? :   Si No
Tiene antecedentes familiares de cáncer del pecho ? :   Si No
Si, quien ? :  
Motivaciones
Desde cuanto tiempo quiere hacer la operación ? :  
Para que razón quiere hacer una intervención ? :  
Usted ha consultado un cirujano plástico ? :   Si No
Si, para que intervención ? :
Comentarios :  

Estoy persuadido (a) que utilizara todas estas informaciones y fotos de manera estrictamente confidenciales y sin compromiso de mi parte. Le ruega comunicarme un presupuesto dentro de 3 días laborables. Por mi parte, le junta a mi demanda las fotos necesarias a esta estimación.
Asegurase de haber puesto una dirección email correcta antes de clicar Mandar.
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